（原文刊发于中华消化外科杂志,2019,18(4):342-346）

编者按：布加综合征是指因肝静脉回流障碍导致的一系列症状及体征。诸多传统治疗方法仅有“治标”效应，并不能阻止该病进展。发生肝后腔静脉闭塞或合并腔静脉海绵样变、腔静脉血栓机化与纤维化时，经典肝移植亦不能达到治疗目的。叶啟发教授团队自1996年起施行3种不同方法的腔静脉-心房吻合肝移植，取得良好疗效，拓展了手术治疗新思维。黄洁夫教授和王学浩院士对该技术进行点评。

叶啟发教授团队

叶啟发^1,2  明英姿²  宫念樵³  叶少军¹  范林¹  付贞¹  吴兰兰¹

通信作者：叶啟发

目的 探讨腔静脉-心房吻合肝移植(VCAALT)治疗布加综合征(BCS)的临床疗效。方法 采用回顾性描述性研究方法。收集1996年5月至2012年12月武汉大学中南医院(6例)、中南大学湘雅三医院(8例)和华中科技大学同济医学院附属同济医院(4例)收治的18例行VCAALT治疗BCS患者的临床病理资料；患者均为男性；平均年龄为42岁，年龄范围为29～61岁。18例患者完善术前相关检查后，根据BCS患者肝静脉与腔静脉病变特点及其侵犯范围，选择不同VCAALT手术方式，包括桥式背驮式肝移植(BPBLT)、心房悬吊式肝移植(HALT)、腔静脉切除桥式肝移植(CVRBLT)。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)典型病例分析。(3)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2018年12月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。结果 (1)手术及术后情况：18例患者中，11例行BPBLT，3例行HALT，4例行CVRBLT。18例患者手术时间为(6.0±1.3)h，术中出血量为(1 264±435)mL。1例患者术后因严重感染死于双肺弥漫性炎症和败血症。18例患者术后住院时间为(18±5)d。(2)典型病例分析：1例47岁男性BCS患者开腹探查肝后腔静脉有斑块和血栓、肝静脉内血栓，选择行BPBLT；1例43岁男性BCS患者探查肝脏及肝后腔静脉触及斑块并见陈旧血栓、腔静脉旁海绵样变，选择行HALT；1例32岁男性BCS患者探查肝静脉、右肾静脉至右心房段均为斑块与血栓，并见红血栓，选择行CVRBLT。3例患者均成功行VCAALT，术后恢复良好。(3)随访情况：18例患者均获得术后随访，随访时间为3.0～60.0个月，中位随访时间为51.7个月。随访期间，3例患者分别于术后1、3、5年死于急性排斥反应、胆道并发症、移植物慢性功能丧失。18例患者术后1、3、5年生存率分别为16/18、15/18、14/18。结论 根据患者不同情况选择不同VCAALT手术方式治疗BCS安全可行，疗效较好，有利于患者长期生存。

布加综合征；肝移植；腔静脉-心房吻合；疗效

布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)是一种少见疾病，患者表现为肝静脉和(或)肝后腔静脉血栓、血栓机化、血栓纤维化、静脉管壁斑块变，大多数患者处于高凝状态，血栓风险极高^[1]。BCS传统治疗为针对血栓风险的抗凝治疗(低分子肝素)，抗腹腔积液(利尿)，处理食管静脉曲张 (硬化注射、曲张血管套扎、外科分流术与断流术)，腔静脉血栓治疗(取栓、经皮血管再通、置入血管支架术)，肝静脉血栓(取栓或溶栓)、顽固腹腔积液(经颈静脉肝内门腔静脉分流术)^[2]。若ALT和AST均高于5倍正常值，肝功能失代偿，或发生消化道大出血时患者预后极差。而当发生肝后腔静脉闭塞或合并腔静脉海绵样变，腔静脉血栓机化与纤维化时，包括经颈静脉肝内门腔静脉分流术在内的各种治疗均无效。采用原位肝移植、背驮式肝移植、供肝与受者腔静脉吻合肝移植均因患者肝后腔静脉、肝静脉病变等原因致BCS复发或手术失败(肝静脉与腔静脉血栓、血栓机化、闭塞等严重病变不能手术)。笔者团队自1996年起施行腔静脉-心房吻合肝移植(vena cava-atrium anastomosis liver transplantation，VCAALT)^[3-5]。本研究回顾性分析1996年5月至2012年12月武汉大学中南医院(6例)、中南大学湘雅三医院(8例)和华中科技大学同济医学院附属同济医院(4例)收治的18例行VCAALT治疗BCS患者的临床病理资料，探讨VCAALT的临床疗效。

1  资料与方法

1.1  一般资料

采用回顾性描述性研究方法。收集18例BCS患者的临床病理资料，患者均为男性；平均年龄为42岁，年龄范围为29～61岁。18例患者症状：患者自觉进行性乏力，不同程度腹胀、双下肢浮肿、阴囊水肿。18例患者体格检查：慢性肝病面容，颈、胸、腹壁可见蜘蛛痣，双踝凹陷性浮肿，腹部膨隆，Ⅱ～Ⅲ度腹腔积液，脾肿大。18例患者辅助检查：WBC、PLT低下，TP与Alb异常，球蛋白高，Alb与球蛋白比值倒置，ALT、AST异常，TBil异常，凝血功能异常，PT异常，电解质正常。18例患者影像学检查：多普勒彩色超声检查、MRI、CT、胃镜、静脉造影检查可见肝硬化、脾肿大、腹腔积液、肝静脉与腔静脉血栓和狭窄病灶、食管胃底不同程度静脉曲张。18例患者肝功能评估：患者肝功能Child-Pugh分级均为B级或C级。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2  纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)BCS确诊。(2)肝静脉和(或)腔静脉血栓、血栓机化、海绵样变、闭塞等严重病变。(3)临床病理资料完整。

排除标准：(1)患者一般情况极差，无法耐受手术。(2)临床资料缺失。

1.3  术前处理

18例患者住院后完善相关检查，改善患者一般状况，肝功能Child-Pugh分级C级均达到B级或A级方行择期手术。患者术前1周停用抗凝剂，应用维生素 K1 30～60 mg/d(≥1周)静脉滴注改善凝血功能，防止血栓脱落，同时口服维生素 K3≥1周。应用Alb、利尿剂或腹腔穿刺治疗腹腔积液，防止腹内压力骤增致血栓脱落。全组患者完善术前相关准备后行VCAALT。

1.4  手术方法

根据BCS患者肝静脉与腔静脉病变特点及其侵犯范围，选择不同VCAALT手术方式。(1)桥式背驮式肝移植(bridge piggyback liver transplantation，BPBLT)：肝移植受者如有肝静脉与腔静脉局限性血栓，行肝静脉切除，腔静脉不处理，供肝腔静脉与受者心房行端侧吻合，供肝与受者腔静脉行端侧吻合。见图1。(2)心房悬吊式肝移植(hanging atrium  liver transplantation，HALT)：肝移植受者如腔静脉旁海绵样变、血栓机化变与纤维变，行肝静脉切除，腔静脉近、远心端结扎，供肝腔静脉与受者心房行端侧吻合，供肝肝下腔静脉结扎，不与受者腔静脉吻合。见图2。(3)腔静脉切除桥式肝移植(cava vena resection bridge liver transplantation，CVRBLT)：肝移植受者如有广泛血栓、红血栓、血栓机化、血栓至心房口，行肝静脉切除和心房下-右肾静脉平面上腔静脉切除，供肝腔静脉与受者心房行端侧吻合，供肝与受者腔静脉端端吻合。见图3。

1.5  观察指标

(1)手术及术后情况：手术方式、手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况、术后住院时间。(2)典型病例分析。(3)随访情况：患者术后生存情况。

1.6  随访

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至2018年12月。

1.7  统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。

2  结果

2.1  手术及术后情况

18例患者中，11例行BPBLT，3例行HALT，4例行CVRBLT。18例患者手术时间为(6.0±1.3) h，术中出血量为(1 264±435) mL。1例患者术后因严重感染死于双肺弥漫性炎症与败血症。18例患者术后住院时间为(18±5) d。

2.2  典型病例分析

2.2.1  病例1：患者男，47岁。阴囊伴双下肢水肿7年余，外院诊断为绦虫病，治疗效果不佳；逐渐出现腹腔积液加重、腹部膨胀、生活不能自理，予以抗腹腔积液治疗3年无效，期间呕血3次，1次便血；于1996年5月收治入院。经术前准备2周拟行BPBLT。该肝移植受者行气管插管全身麻醉，腹上区“⊥”形切口，胸骨正中劈开，先显露肝脏与心房，腹腔探查未见肿瘤，腹腔积液4 700 mL，脾左肋下4.0 cm，胃小弯侧静脉串珠状曲张性变。按背驼式肝移植技术分离切除受者肝脏，受者肝脏肝静脉根部缝扎切断，探查肝后腔静脉有斑块和血栓、肝静脉内亦见血栓。根据制订的手术方案，切开、解剖、显露横膈上肝上腔静脉(触之有血栓与斑块样病变)，距右心房缘>3.0 cm处放置阻断钳(肾蒂钳或心耳钳)，右心房横行切口长3.5 cm，将供肝腔静脉与受者心房采用2-0 Dixon线行连续外翻缝合，腔静脉心房吻合后将肾蒂钳移至腔静脉近肝侧。供肝肝下腔静脉置静脉钳钳夹，分离出受者肝下腔静脉约5.0 cm(右肾静脉平面)，然后供肝肝下腔静脉与受者肝下腔静脉采用2-0 Dixon线行端侧连续吻合；开放肝上、下钳夹钳后吻合口无出血；供肝与受者第一肝门肝动脉、门静脉、总胆管分别行端端吻合；将供肝韧带与横膈固定一周(右心房吻合口减轻张力)。检查手术视野无渗血后于心房旁和肝上、肝下、肝左放置4根引流管后逐步关闭腹腔。受者术后恢复顺利，予以环孢素、硫唑嘌呤、泼尼松联合抗排斥治疗，术后16 d出院。

2.2.2  病例2：患者男，43岁。1997年8月收治入院，主诉病毒性肝炎20年，诊断肝硬化于外院门诊与住院治疗5年，因病情逐步加重， 5年内6次便血，入院前5 d呕血昏迷遂转入我院。经3周术前治疗，肝功能Child-Pugh C级提至B级，腹腔积液明显改善，拟行HALT。该肝移植受者行气管插管全身麻醉，腹上区“⌒”切口，未行胸骨切开。探查腹腔积液约4 100 mL，无肿块，肝菠萝状变，脾肋下约3.0 cm，胃小弯见曲张静脉，最粗直径1.1 cm；按背驼式肝移植技术切除受者肝脏，受者肝脏及肝后腔静脉触及斑块并见陈旧血栓；腔静脉旁见海绵样变，切开腔静脉孔并横行切开横膈，显露腔静脉胸段与右心房，阻断结扎心房下腔静脉和右肾平面上腔静脉，观察10 min，血压及中心静脉压均无变化(表明侧支形成静脉代偿符合人体血流动力学标准)；继之将供肝肝上腔静脉与受者右心房吻合(同BPBLT)，供肝肝下腔静脉结扎，不与受者腔静脉吻合；最后吻合门静脉、肝动脉和总胆管，方法同BPBLT。受者术后恢复顺利，予以免疫抑制剂环孢素、硫唑嘌呤、甲基泼尼松联合用药，术后13 d出院。

2.2.3  病例3：患者男，32岁。1999年11月收治入院，主诉不明原因腹胀、下肢浮肿，伴阴囊水肿，按肝硬化治疗，病情反复14年，肝功能Child-Pugh C级提至B级，腹腔积液与阴囊水肿改善，患者一般情况可，择期拟行CVRBLT。麻醉与手术径路同HALT，探查腹腔积液3 200 mL，肝脏呈结节状硬化，脾左肋下4.0 cm，未触及肿瘤，按背驼式肝移植技术分离切除受者肝脏；见肝静脉、右肾静脉至右心房段均为斑块与血栓，并见红血栓；右肾平面上至心房下腔静脉阻断，血流动力学无变化［血压120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，中心静脉压8 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)］，因考虑血栓至肺动脉栓塞可能，切除该段腔静脉；因切除受者血栓段腔静脉10 min后血流动力学不稳定，迅速将供肝肝上腔静脉与受者右心房吻合(操作同HALT)，供肝肝下腔静脉与受者腔静脉(右肾平面)行端端吻合；第一肝门管道吻合同BPBLT；移植毕血流动力学稳定。受者术后恢复顺利，予以他克莫司、硫唑嘌呤、甲泼尼龙联合抗排斥治疗，术后21 d出院。 

2.3  随访情况

18例患者均获得术后随访，随访时间为3.0～60.0个月，中位随访时间为51.7个月。随访期间，3例患者分别于术后1、3、5年死于急性排斥反应、胆道并发症、移植物慢性功能丧失。18例患者术后1、3、5年生存率分别为16/18、15/18、14/18。

3  讨论

3.1  VCAALT的发展

VCAALT的创建原因：(1)BCS的诸多传统治疗方法仅有治标效应，并不能阻止该病进展。(2)当BCS患者肝静脉、下腔静脉广泛血栓与血栓机化时，常规肝移植根本无法达到目的，且因广泛的后腹膜侧支循环，术中可发生凶险性大出血，残留腔静脉是BCS复发主要原因。因此，肝移植医师对原位肝移植治疗BCS望而生畏。(3)背驮式肝移植多因受者肝脏肝静脉血栓、血管钙化、狭窄与闭塞导致不能施行手术，或因保留与残留了BCS病变的腔静脉导致BCS复发，背驮式肝移植治疗BCS徒劳无益。(4)供肝与受者腔静脉吻合的肝移植，也因受者腔静脉病变成为BCS复发因素不能应用。自20世纪60年代至90年代的各种肝移植治疗BCS存在诸多问题，或是无奈举措。(5)肝静脉和(或)肝后腔静脉血管病变、血管内血栓、血栓机化、纤维化、血管钙化、血管狭窄致不完全及完全性闭塞的传统治疗措施及外科方法必需进行新技术路径探索。

3.2  3种VCAALT与术后长期疗效

BPBLT适用于肝静脉与肝后腔静脉血栓性病变，该手术方式要求供肝肝上腔静脉与受者心房吻合，供肝肝下腔静脉与受者腔静脉(右肾平面上)端侧吻合。BPBLT治疗BCS不分离受者腔静脉，可减少术中大出血风险。当肝移植受者腔静脉病变后，常合并右上后腹膜有广泛侧支循环形成，包括腔静脉周围形成广泛侧支血管，分离切除腔静脉可发生凶险性大出血。针对双下肢既往无水肿的肝移植受者，造影检查无明显腔静脉狭窄，无需切除腔静脉。本研究中首例施行的BPBLT受者术后无BCS复发，并获得长期生存。HALT适宜肝后腔静脉斑块、血栓、血栓机化与纤维化的受者，于心房下-右肾静脉平面阻断腔静脉并予以结扎，观察10 min血流动力学无改变，可施行供肝肝上腔静脉-心房吻合，供肝肝下下腔静脉结扎(不与受者腔静脉吻合)。施行HALT的要点包括：(1)腔静脉旁合并海绵样变，腔静脉旁海绵样变可能是BCS进展到一定程度时发生代偿回流标志，一旦分离导致出血不止。曾有海绵样变(门静脉、腔静脉)分离后出血不止危及生命的教训。(2)结扎肝后腔静脉上、下端后受者血流动力学稳定，说明下腔静脉旁海绵样变已代偿回流双下肢静脉血液，不需切除腔静脉。本研究中有2例受者术后恢复顺利，长期随访分别超过10年和14年。笔者认为：应用HALT治疗此类罕见病例较合适。一旦发现海绵样变可将HALT视为治疗BCS的适应证。CVRBLT适宜肝后腔静脉内斑块变与广泛血栓，血栓蔓及心房下或入口处的BCS患者，自心房下至右肾平面上腔静脉阻断并切除该段腔静脉，行供肝肝上腔静脉与受者心房吻合，供肝与受者肝下腔静脉端端吻合。CVRBLT基于以下情况：(1)受者腔静脉广泛血栓，且为红血栓，其上已达心房口平面，切除广泛血栓段腔静脉可有效防止血栓脱落致肺栓塞。(2)探查腔静脉周无广泛侧支循环血栓，切除腔静脉出血风险少。

3.3  3种VCAALT其他注意事项

(1)对正力体型患者通常可自胸骨正中入纵隔显露右心房与腔静脉，而超力体型自横膈径路直接显露下纵隔，儿童一般均行横膈切口显露右心房与腔静脉。(2)与患者右心房吻合的供肝腔静脉必需有足够长度(≥5 cm)，必要时可置血管桥接，防止血管张力过高影响心脏。腔静脉-心房吻合毕后，必须将横膈切口与移植肝韧带行缝合固定，确保心房吻合口处无张力状。(3)阻断心房下腔静脉如血流动力学稳定可不行转流，反之行髂静脉至颈静脉的简易转流。(4)心房吻合后放置引流管，防止积血影响血液回流，术后48 ～72 h无引流物即予拔除。

3.4  VCAALT治疗BCS疗效

国外文献报道针对肝静脉病变主要以经典式肝移植手术为主，VCAALT取得肯定和满意的疗效，其5年生存率为80%^[5]。本研究中采用VCAALT治疗18例BCS患者5年生存率为14/18，与国外研究结果相近。2018年韩国学者报道自2006年施行了5例VCAALT治疗BCS，术后无BCS复发，取得良好疗效^[6-7]。

综上，VCAALT治疗BCS安全可行，疗效较好，有利于患者长期生存，为BCS患者拓展了技术路径。但基于VCAALT治疗BCS病例有限，尚需临床大样本量研究与深入探讨。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

 参考文献略

叶啟发,明英姿,宫念樵,等.腔静脉-心房吻合肝移植治疗布加综合征的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,2019,18(4):342-346. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.04.009.

Ye Qifa, Ming Yingzi, Gong Nianqiao, et al. Clinical efficacy of vena cava-atrium anastomosis liver transplantation for Budd-Chiari syndrome［J］. Chin J Dig Surg,2019,18(4):342-346. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.04.009.

(收稿日期：2019-02-15)